Quando ocorre um acidente a bordo, a primeira preocupação naturalmente está voltada para suas consequências. Há pessoas feridas? A embarcação permanece segura? Existe risco de poluição? A carga foi comprometida? O navio poderá continuar navegando? São perguntas urgentes e necessárias, mas, depois de controlada a emergência, surge outra que talvez seja a mais importante para quem pretende evitar que o episódio volte a acontecer: por que aquilo ocorreu?
Essa diferença entre descobrir o que aconteceu e compreender por que aconteceu está no centro da investigação moderna de acidentes marítimos. Em junho de 2016, o Capitão de Longo Curso José Menezes Filho, então Vice-Presidente do Centro dos Capitães da Marinha Mercante, levou essa discussão à Procuradoria Especial da Marinha, onde apresentou a palestra “Metodologia de investigação de causa de acidentes com navios, aplicada a bordo”.
A proposta tinha um sentido essencialmente preventivo. Ao estudar as origens dos acidentes e fatos da navegação, buscava-se produzir conhecimento capaz de evitar novos acidentes pessoais, danos materiais, poluição do ambiente marinho e outras consequências. A investigação, portanto, deixava de ser apenas uma busca pelo erro cometido e passava a funcionar como instrumento de aprendizagem.
Para quem passou anos no mar, essa distinção é particularmente importante. Raramente um acidente complexo pode ser explicado por uma única decisão tomada segundos antes. O erro mais visível pode ser apenas o último elo de uma sequência que começou muito antes, talvez numa informação mal transmitida, numa manutenção adiada, numa rotina inadequada, numa interpretação equivocada de procedimento ou numa condição operacional que progressivamente reduziu as margens de segurança.
É justamente por isso que uma boa investigação precisa resistir à tentação de encontrar rapidamente um culpado. Identificar quem executou determinada ação pode ser relativamente simples; compreender por que aquela ação pareceu adequada naquele momento exige olhar para treinamento, equipamentos, procedimentos, comunicação, organização do trabalho e circunstâncias da operação.
Há também um componente humano que os relatórios nem sempre conseguem transmitir. A bordo, decisões são tomadas por pessoas submetidas a horários, responsabilidades, fadiga, pressão operacional e necessidade constante de interpretar informações. O conhecimento acumulado pelos marítimos experientes torna-se especialmente valioso porque permite perceber relações que dificilmente aparecem quando o episódio é observado apenas de fora.
Isso não significa relativizar responsabilidade. Significa separar duas perguntas que não são necessariamente iguais. Uma delas procura saber quem praticou determinada ação; a outra tenta descobrir o que tornou possível que o sistema chegasse àquela situação. Para a prevenção, a segunda pergunta pode produzir ensinamentos muito mais duradouros.
Um acidente no passadiço, por exemplo, pode terminar registrado como erro de navegação. Entretanto, quando a sequência é reconstruída, talvez apareçam problemas de comunicação entre os integrantes da equipe, planejamento incompleto da derrota, excesso de confiança na automação ou uma informação que estava disponível, mas não foi corretamente interpretada. O acidente aconteceu naquele instante, embora suas condições possam ter sido construídas durante horas.
O mesmo raciocínio vale para a praça de máquinas, operações de carga, manobras portuárias, fundeio e praticamente todas as atividades de bordo. Quanto mais cedo se interrompe a investigação porque uma causa aparentemente óbvia foi encontrada, maior o risco de deixar escondidos os fatores que realmente permitiram que o problema se desenvolvesse.
Por isso, acidentes e quase acidentes possuem um valor que não deveria ser desperdiçado. Um incidente que não produziu dano grave pode revelar uma deficiência antes que ela encontre condições para provocar consequências muito maiores. Quando esse episódio é analisado, registrado e compartilhado, a experiência deixa de pertencer apenas à tripulação que o viveu e passa a integrar o conhecimento profissional coletivo.
É nesse ponto que a memória de uma instituição como o CCMM ganha uma dimensão que vai além da preservação histórica. Entre seus associados existem décadas de comando, travessias, manobras, emergências e decisões tomadas em situações que não podem ser reproduzidas integralmente numa sala de aula. Transformar essa experiência em conhecimento organizado significa permitir que uma geração aprenda também com aquilo que a anterior enfrentou.
A palestra apresentada pelo CLC José Menezes Filho há dez anos continua atual justamente por isso. Métodos, equipamentos e sistemas de bordo evoluem, mas permanece a necessidade de compreender como os acontecimentos se encadeiam até produzir um acidente. Quanto melhor conhecemos essa cadeia, maiores são as possibilidades de interrompê-la antes que o próximo elo se complete.
Investigar um acidente, portanto, não deveria significar apenas olhar para trás. Quando a investigação consegue transformar experiência em aprendizado, ela está, na verdade, olhando para a próxima viagem.
imagem: https://www.agenciacidades.com.br/reportagens/em-2024-brasil-registrou-731-acidentes-maritimos-causados-por/1000/
